MEDICINA
Una carga viral indetectable en sangre no equivale a ausencia de riesgo de infección


Una nueva revisión sigue apuntando a que A pesar de que los niveles de carga viral del VIH en sangre y semen están relacionados, los estudios que han examinado esta correlación han arrojado resultados muy diferentes, según un artículo publicado en la edición de enero de 2008 de Sexually Transmitted Diseases, en el que se analizaron los resultados de 19 estudios sobre el tema. Los autores de la revisión descubrieron que la relación entre carga viral en sangre y semen se vio afectada por numerosos factores, siendo una terapia antirretroviral (TARV) exitosa un factor que reforzó dicha relación y las infecciones de transmisión sexual (ITS) un factor que la debilitó.

Según recomienda el equipo de investigadores, los mensajes de prevención deberían resaltar la importancia del uso de los preservativos así como de otras estrategias de reducción de riesgo, independientemente de si un paciente está tomando una TARV eficaz o no, ya que puede producirse la transmisión del VIH aun cuando un hombre tenga una nivel de carga viral indetectable en el semen.

El VIH se transmite, principalmente, a través de la práctica de relaciones sexuales anales y vaginales sin protección. Desde el comienzo de la epidemia, se sabe que el virus está presente tanto en la sangre como en los fluidos genitales. La transmisión del VIH depende de la exposición de las células susceptibles a una cantidad infecciosa del virus. Por otro lado, también se sabe que las concentraciones del VIH en los fluidos genitales, como el semen, pueden variar.

Los niveles de carga viral del VIH en sangre y semen están relacionados, pero no son equivalentes. No es posible establecer la capacidad de infección de una persona con VIH a partir de su carga viral en sangre, a menos que se haya determinado la magnitud de la relación entre las cargas virales en sangre y semen. Es esencial comprender la relación entre las cargas virales en ambos fluidos corporales a fin de estimar el potencial beneficio que podría ofrecer la TARV en la reducción del riesgo de transmisión del VIH.

Con este fin, un equipo de investigadores de la Universidad de Connecticut (EE UU) realizó una revisión de los estudios que midieron la carga viral en sangre y semen al mismo tiempo. El equipo de expertos examinó la correlación entre ambas cargas virales, así como los factores por los que se veía afectada.

Para la revisión, se consideró una investigación realizada por PubMed en enero de 2007, a la que se unieron los trabajos sobre el tema presentados en las distintas ediciones de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI, en sus siglas en inglés) y las de la Sociedad Internacional del SIDA (IAS, en sus siglas en inglés), hasta arrojar un total de 19 estudios.

Los autores advierten que la mayoría de estos estudios cuenta con un tamaño de muestra reducido. Además, 17 de ellos tuvieron un diseño transversal, mientras que sólo dos fueron prospectivos.

Las correlaciones entre los niveles de VIH en sangre y semen en los 19 estudios variaron entre el 0,07 y el 0,64.
No obstante, un estudio encontró una concordancia casi perfecta (94%) entre las cargas virales en sangre y semen. Los autores destacan que se trató del estudio más rigurosamente diseñado, en el que todos los hombres tomaban una TARV potente y ninguno presentaba infecciones de transmisión sexual. >br>
Lo que la revisión halló de forma constante fue que la carga viral era menor en semen que en sangre. En la mayoría de los estudios, los hombres que presentaban niveles indetectables de virus en semen también tenían una carga viral indetectable en sangre. Sin embargo, dos estudios identificaron a algunas personas que mostraban niveles de VIH en semen similares o superiores a los que tenían en sangre. Se detectaron cuatro factores que podrían afectar a la relación entre las cargas virales en sangre y semen: infecciones de transmisión sexual, terapia anti-VIH (y adhesión a la misma), resistencia a los fármacos y etapa de la infección por VIH.

Se descubrió que sufrir infecciones como la gonorrea o la clamidia (que provocan inflamación en la uretra) aumentaba de forma significativa los niveles de VIH en semen. Algunos estudios, asimismo, sugirieron que tener un mayor número de parejas sexuales y de relaciones sexuales también aumentaba la secreción genital del VIH. Teniendo en cuenta que las infecciones de transmisión sexual aumentan la carga viral en semen, pero no en sangre, su presencia hace que disminuya la correlación entre ambas cargas virales. El equipo de investigadores señala: “De hecho, los estudios en los que se encontraron las menores correlaciones entre carga viral en plasma sanguíneo y en semen fueron aquéllos en los que más probabilidades hubo de que contaran con hombres que sufrían ITS.” La mayoría de los estudios mostró que la TARV suprimió la carga viral en semen, aunque también existieron indicios de que algunos fármacos anti-VIH no penetraron con igual eficacia en sangre y semen. No obstante, en condiciones ideales (cuando los hombres estaban tomando un régimen antirretroviral eficaz, su adhesión a la terapia era absoluta y no presentaban ITS) hubo un 95% de certeza de que menos del 4% de los hombres con carga viral en sangre indetectable tendría una carga viral detectable en semen. Sin embargo, los autores señalan: “Es raro que se produzcan estas condiciones ideales fuera del entorno de investigación.”

En algunos estudios, la mala adhesión a la TARV estuvo relacionada con niveles detectables de VIH en semen, pero otro estudio reveló que los hombres que se saltaron el menor número de dosis de tratamiento presentaron el mayor grado de supresión del virus en semen a lo largo del tiempo.

En el semen de los hombres tratados con terapia anti-VIH pueden desarrollarse variantes de virus resistentes a los fármacos, y existen pruebas de que hay cepas de VIH multirresistente a fármacos que emergen en el tracto genital, pero no en la sangre. El equipo de investigadores indica: “Existe un nivel de alarma considerable respecto a la posible propagación del VIH multirresistente a los fármacos a partir de los hombres que tienen estas cepas resistentes en el semen y que contraen una ITS... Cuando no se controla bien el VIH, el riesgo de transmisión de variantes resistentes al tratamiento es especialmente alto.”

Se detectaron resultados contradictorios en lo referente a la relación entre el recuento de células CD4 y el nivel de carga viral en semen, pero ningún estudio reveló que la presencia de síntomas de infección por VIH afectara a la relación entre las cargas virales en sangre y semen.

Los expertos señalan que existen indicios que apuntan a que algunos hombres (con y sin VIH) que creen que tener una carga viral indetectable supone un menor riesgo de transmisión de la infección, son más propensos a practicar sexo sin protección. Los autores están preocupados porque esto pueda suponer un aumento del número de hombres que realizan prácticas sexuales de riesgo, anulando así “los efectos protectores de la menor capacidad de infección del semen”.

Además, el equipo de investigadores indica que el semen que presenta una carga viral indetectable sigue siendo potencialmente infeccioso y que las células de este fluido pueden contener ADN proviral del VIH y pueden actuar “como vehículos de transmisión sexual del virus”.

También se pone de manifiesto que los hombres tratados con antirretrovirales con más probabilidad de mostrar una mala adhesión a la terapia antirretroviral son aquéllos que fueron más propensos a declarar que practicaban sexo sin protección. La falta de adhesión al tratamiento aumenta la carga viral y el sexo sin protección implica un riesgo de que se produzcan infecciones de transmisión sexual. El equipo de expertos se muestra preocupado porque el sexo sin protección que se practica dentro de un contexto de mala adhesión y presencia de ITS puede tener como resultado la transmisión de virus resistentes a los fármacos.

Finalmente, el equipo de investigadores recomienda: “Los mensajes sobre prevención del VIH dirigidos a las personas con y sin el virus deberían transmitir la importancia que tiene el uso de condones y de otras estrategias de reducción de riesgo, con independencia de los resultados de la TARV y de las etapas de la infección por VIH. Quizá lo más importante es que la prevención del VIH para las personas que viven con el virus... debería incluir la realización de un seguimiento de forma regular, así como el tratamiento agresivo de las ITS concomitantes.”

Autor: Michael Carter
Fuente: Kalichman SC, et al. Human immunodeficiency virus load in blood plasma and semen: review and implications of empirical findings. Sexually Transmitted Diseases 35: 55-60, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH
Fecha: 20/01/2008
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